20200426-未來城市：有街出不得，為心靈「開一扇窗」 遙距心理治療，疫境成發展契機
未來城市：有街出不得，為心靈「開一扇窗」 遙距心理治療，疫境成發展契機
2020年4月26日星期日
疫情之下，全球有逾半人口都受封城令或居家令影響，被要求留在家中（法新社）
【明報專訊】翻開經濟學課本第一頁：經濟學是研究人類行為的科學。需求大於供應造成稀缺，看人如何作出選擇。立法會前議員姚松炎連撰四篇「疫後經濟」文章推測未來，「衰退和通縮似已無可避免」。當IMF預期全球經濟萎縮3%，可能經歷1930年代大蕭條以來最嚴重的衰退，他受訪說與其空談長遠發展，不如先救火。要急救的，是惶惶人心。回到心理範疇，西方世界討論一個法子，可能在疫情伴隨即將淹來的衰退巨浪中幫到手，關鍵詞：telemedicine, teletherapy, ehealth, mhealth。
經濟問題背後 是恐慌是不安
疫情曠日持久，不少熱話是經濟問題，樓價是否不跌神話？疫後會出現報復式消費？派錢給僱主，還是全民派錢，抑或消費券更有用？問及報復式消費，現身處新西蘭、為奧克蘭大學商學院副教授的姚松炎直言「未聽過這個名稱」，他解釋消費心理與通縮的關係，根據著名經濟學家Irving Fisher的debt-deflation theory（債務-通縮理論）：「deflation（通縮）好得意，一係不出現，一出現就會有種惡性循環，所以經濟衰退為何經常伴隨通縮。」香港經濟增長連續兩季錄得按年跌幅，早已步入衰退，「經濟增長出現負數、衰退的意思，是全個城市的總產值下跌。人一樣多，產出卻少了，即是有人收入少了，有些人要減人工、被炒、破產；有舖頭利潤減少甚至蝕本」。
這樣的情况下，人有什麼行為？「唔太等使的消費就唔使住，買少件衫、買少對鞋，當然不是人人都這樣，但很多人會這樣，一日到黑聽到經濟數據、失業率的新聞，開始擔心會不會到我減人工、失業、生意不保？」欠債的還不了錢，清盤、強拍、銀主盤湧現，推低市場價格，大眾心理是「遲些買樓更平」，「人們驚下一步是自己被炒，有錢先儲起，愈不消費就愈多人被炒、愈多人破產，見東西愈便宜就遲些才買或索性不買，一直拖入泥沼，變成一個通縮螺旋」，裏面就是社會的恐慌與不安。
派錢主要為增加消費幫助經濟？他不這樣看，「派錢給市民只有一個目的，是救市民，作為政府，人民水深火熱，政府大把積蓄，就要還富於民。」香港2020年第一季的經濟增長數字在5月即將出爐，屆時恐怕沒有最差只有更差，點算？他不說數字，回到人心，「政府完全沒準備這次疫症之後出現的大規模市民精神困擾及精神疾病，這幾乎是無可避免的，是現在最迫切要做。」在新西蘭，政府封城措施被批評反應太大，但姚松炎認為當地政府「很有計劃準備和部署、增加資源應對，為無地方隔離的人提供地方，精神上有問題可聯絡相關部門，都很重要」。
隔離令下 「醫人要FaceTime」
斷絕社交的隔離生活帶來怎樣的心理壓力，成為全球都要面對的問題。隨着美國成為疫情最嚴重的國家，美國全國公共廣播電台（NPR）近日訪問紐約精神科醫生Philip Muskin，探討teletherapy（遠程醫療）的可能。在隔離情况下，他只能打電話接觸病人，「我入行40年，從未試過FaceTime病人」，更不諱言連病人的手都握不到，「是一個全新、不愉快的新世界」。
公院精神科門診輪候以月計 遙距治療可發展補位
心理治療能否不親身會面也做到？香港大學心理學系副教授陳濬靈指出，利用通訊科技提供服務，在醫療行業稱為telemedicine（遠程醫療），「這個詞好像很花巧，其實是平時面對面做的治療，用Zoom/Skype/FaceTime等方法，將一個session（一節治療）變成virtual（虛擬）session」。這並非新鮮詞，「其實很多地區在發展，也是個大趨勢，早期是澳洲做得比較成熟，做很多ehealth, mhealth（m指mobile）, telemedicine, telehealth的工作。今次疫情迫使大部分地區考慮做這件事，希望疫情完結之後，這個趨勢可以繼續。（香港）醫管局星期一至五、朝九晚五的服務，對很多人來說是不方便的，臨牀心理服務亦非見一次兩次，需要多次會面。」
公立醫院精神科門診輪候時間長，去年緊急及半緊急新症的輪候時間中位數介乎少於1星期至4星期，而穩定新症中位數則介乎15周至66周，66周即近一年零三個月。
陳濬靈說大眾往往關注新症，其實覆診輪候時間亦很重要，「節與節（會面節數）之間在香港是以月計，我們行內知道起碼兩三個月」。我們向醫管局查詢，局方表示病人需要多久再覆診，由精神科醫生按個案情况評估，故未會提供覆診輪候時間資料。
陳濬靈認為探討遠程醫療的發展，至少可讓市民多個選擇，「它是有不足之處，因為很多事情未必察覺到，可能只見到病人上半身，很多動作看不到」。但他衡量，若有需要的人得不到治療機會，獨自面對情緒問題，情况更高危。「疫情完結之後，我們是business as usual，還是可以有些革新？」
3方面存限制 貧者更甚
這種治療有什麼限制？中大醫學院賽馬會公共衛生及基層醫療學院院長黃仰山教授談及3方面：「主要問題是要取藥的病人比較難做，二是病人環境未必許可，不是人人都有Wi-Fi、電腦，尤其生活環境不太好的人；三是安全問題，有些情况如果是面對面，可立即送病人入醫院。」
陳濬靈亦提及貧困者的困境：
「通常在災難、大型事故之後，最受影響一定是窮困的群體，例如住劏房或細單位的家庭，即使說用Skype或Zoom去見精神科醫生或臨牀心理學家，究竟他能否有自己的空間去做這件事？亦有些人根本不能騰空時間就診。香港的貧富懸殊情况很嚴重，存在兩種醫療系統，一是去私家，今日打電話，今晚就有得睇，公立則要等很久，周末及夜晚都沒有服務。這個現象在疫情前已不是很理想，疫情出現後更甚。」
簡單輔導、輕症患者都適用
不過，黃仰山仍覺得遠程醫療有發展空間，「如簡單的counselling（輔導）可以做，以及認知行為治療，又或如果病人比較穩定，可以隔更長時間取藥，中間看有沒有特別情况，這些都有可行性」。陳濬靈解釋，在認知行為療法上，「功課這個環節很重要，如認知的部分，是幫病人察覺思維上令其焦慮或憂鬱的想法，可能是過分怪責自己，或別人說錯一句說話覺得是針對自己等。功課有思維上的，亦有行為上的，例如焦慮症可安排他逐步面對恐懼的事物，如怕蟑螂怕到出不了街，就讓他看跟蟑螂有關的相、影片，甚至最後與蟑螂同處一間房，一步一步來。節與節之間有功課，不止靠見治療師的幾十分鐘」，這些功課便有機會可研究如何透過App等工具進行。
學者：港指引僅方向性欠細節 外國列執行步驟
紐約醫生因不能與病人見面叫苦，在香港私家診所執業的精神科專科醫生雷永昌亦說，2月時不少人因擔心外出染疫而推遲診所預約：「有人會說冇乜嘢不如我唔嚟住喇，或說屋企還有藥，遲些才來覆診。」不過到3月尾左右，隨香港確診個案減少，到診情况開始回復如常。他說沒有以視像診症，「對於我跟病人建立關係、溝通，面對面是最好的選擇」。
他提出一些對遠程醫療的考慮，如無法親身為病人做檢查，「還有私隱問題，軟件或平台會否被hack？中間過程會被錄下？以及如何查證身分？病人到診時我們都有註冊程序」。陳濬靈亦強調，私隱問題是需要解決的一環。雷永昌對遠程醫療在精神科的發展持開放態度，認為視乎科技發展及社會接受程度，亦要看什麼環節、範疇比較用得着，如外國醫生以此交流手術資訊，「另外有些認知能力的評估，如記性檢查，不涉及書寫，香港曾有研究報告指打電話都做到」。
香港醫務委員會去年12月對遠程醫療擬定醫生道德規範指引，雷永昌點出指引中強調醫生提供相關服務，標準應與沒涉及遠程醫療的醫療服務相若，以及應取得病人同意。指引說明醫生應向病人完整解釋服務的限制及私隱事項，及提供遠程或非遠程醫療的醫生負同等責任等。黃仰山比較香港與其他遠程醫療發展更成熟的國家，「那些地方的指引會更清晰進行時要注意什麼，醫委會的指引是方向性的，詳細就暫時未有」。翻查澳洲新南威爾士州政府屬下臨牀創新局（The Agency for Clinical Innovation）的相關指引，內容更詳盡，如在工作流程上列出7個步驟，包括決定所有參與者進行醫療程序的地點、所需的硬件及軟件、進行視像會議前早一步到達地點作測試等。指引鼓勵使用遠程醫療，「如臨牀上能適當運用，遠程醫療是安全、有效及有價值的形式，支援以病人和家庭為中心的護理」。
香港精神健康的疫情，是現在進行式，未知何時終結。雷永昌引述 2009年發表的一份對聯合醫院90名SARS懷疑及確診病人的研究，發現即使在疫後30個月，仍有33.3%人正經歷精神問題。他認為不能直接比較今昔，惟相信疫情觸發的情緒問題會有所滯後，可能在日後逐漸浮現。他亦有為社福機構擔任義務顧問，認為「政府+社福機構+私家醫生」三方合作可更有效提供支援。
伙教師社工 撐DSE考生
精神健康不必過分依賴專業治療，陳濬靈說同樣需要「全城抗疫」，其中他特別關注應屆DSE考生的精神健康。「這一屆考生已承受2019年大大小小的衝擊、壓力，再要他們考試，多少有些未梳理的情緒，面對這場大考是很大的負擔。」他亦參與為中學教師及社工提供線上工作坊，「現在有些學生連Zoom的堂都不上，或老師未必找到這些學生，不用專家講都知道這些是高危群組，我們正幫手鋪路」，為重新開學的日子準備。另外經歷去年社會事件，有些師生關係會更緊密，「要學生見精神科醫生，他未必相信對方，相反建立了互信的老師對學生的影響既直接又快，甚至更有效。我們提倡學校找出這些老師，在教學或事務上減輕他們的負擔，騰空多些時間，專注在這段時間關注學生的健康及精神健康」。
【疫情精神健康篇】
文 // 曾曉玲
圖 // 網上圖片、法新社
編輯 // 劉子斌
fb﹕http://www.facebook.com/SundayMingpao
2020年4月26日星期日
疫情之下，全球有逾半人口都受封城令或居家令影響，被要求留在家中（法新社）
【明報專訊】翻開經濟學課本第一頁：經濟學是研究人類行為的科學。需求大於供應造成稀缺，看人如何作出選擇。立法會前議員姚松炎連撰四篇「疫後經濟」文章推測未來，「衰退和通縮似已無可避免」。當IMF預期全球經濟萎縮3%，可能經歷1930年代大蕭條以來最嚴重的衰退，他受訪說與其空談長遠發展，不如先救火。要急救的，是惶惶人心。回到心理範疇，西方世界討論一個法子，可能在疫情伴隨即將淹來的衰退巨浪中幫到手，關鍵詞：telemedicine, teletherapy, ehealth, mhealth。
經濟問題背後 是恐慌是不安
疫情曠日持久，不少熱話是經濟問題，樓價是否不跌神話？疫後會出現報復式消費？派錢給僱主，還是全民派錢，抑或消費券更有用？問及報復式消費，現身處新西蘭、為奧克蘭大學商學院副教授的姚松炎直言「未聽過這個名稱」，他解釋消費心理與通縮的關係，根據著名經濟學家Irving Fisher的debt-deflation theory（債務-通縮理論）：「deflation（通縮）好得意，一係不出現，一出現就會有種惡性循環，所以經濟衰退為何經常伴隨通縮。」香港經濟增長連續兩季錄得按年跌幅，早已步入衰退，「經濟增長出現負數、衰退的意思，是全個城市的總產值下跌。人一樣多，產出卻少了，即是有人收入少了，有些人要減人工、被炒、破產；有舖頭利潤減少甚至蝕本」。
這樣的情况下，人有什麼行為？「唔太等使的消費就唔使住，買少件衫、買少對鞋，當然不是人人都這樣，但很多人會這樣，一日到黑聽到經濟數據、失業率的新聞，開始擔心會不會到我減人工、失業、生意不保？」欠債的還不了錢，清盤、強拍、銀主盤湧現，推低市場價格，大眾心理是「遲些買樓更平」，「人們驚下一步是自己被炒，有錢先儲起，愈不消費就愈多人被炒、愈多人破產，見東西愈便宜就遲些才買或索性不買，一直拖入泥沼，變成一個通縮螺旋」，裏面就是社會的恐慌與不安。
派錢主要為增加消費幫助經濟？他不這樣看，「派錢給市民只有一個目的，是救市民，作為政府，人民水深火熱，政府大把積蓄，就要還富於民。」香港2020年第一季的經濟增長數字在5月即將出爐，屆時恐怕沒有最差只有更差，點算？他不說數字，回到人心，「政府完全沒準備這次疫症之後出現的大規模市民精神困擾及精神疾病，這幾乎是無可避免的，是現在最迫切要做。」在新西蘭，政府封城措施被批評反應太大，但姚松炎認為當地政府「很有計劃準備和部署、增加資源應對，為無地方隔離的人提供地方，精神上有問題可聯絡相關部門，都很重要」。
隔離令下 「醫人要FaceTime」
斷絕社交的隔離生活帶來怎樣的心理壓力，成為全球都要面對的問題。隨着美國成為疫情最嚴重的國家，美國全國公共廣播電台（NPR）近日訪問紐約精神科醫生Philip Muskin，探討teletherapy（遠程醫療）的可能。在隔離情况下，他只能打電話接觸病人，「我入行40年，從未試過FaceTime病人」，更不諱言連病人的手都握不到，「是一個全新、不愉快的新世界」。
公院精神科門診輪候以月計 遙距治療可發展補位
心理治療能否不親身會面也做到？香港大學心理學系副教授陳濬靈指出，利用通訊科技提供服務，在醫療行業稱為telemedicine（遠程醫療），「這個詞好像很花巧，其實是平時面對面做的治療，用Zoom/Skype/FaceTime等方法，將一個session（一節治療）變成virtual（虛擬）session」。這並非新鮮詞，「其實很多地區在發展，也是個大趨勢，早期是澳洲做得比較成熟，做很多ehealth, mhealth（m指mobile）, telemedicine, telehealth的工作。今次疫情迫使大部分地區考慮做這件事，希望疫情完結之後，這個趨勢可以繼續。（香港）醫管局星期一至五、朝九晚五的服務，對很多人來說是不方便的，臨牀心理服務亦非見一次兩次，需要多次會面。」
公立醫院精神科門診輪候時間長，去年緊急及半緊急新症的輪候時間中位數介乎少於1星期至4星期，而穩定新症中位數則介乎15周至66周，66周即近一年零三個月。
陳濬靈說大眾往往關注新症，其實覆診輪候時間亦很重要，「節與節（會面節數）之間在香港是以月計，我們行內知道起碼兩三個月」。我們向醫管局查詢，局方表示病人需要多久再覆診，由精神科醫生按個案情况評估，故未會提供覆診輪候時間資料。
陳濬靈認為探討遠程醫療的發展，至少可讓市民多個選擇，「它是有不足之處，因為很多事情未必察覺到，可能只見到病人上半身，很多動作看不到」。但他衡量，若有需要的人得不到治療機會，獨自面對情緒問題，情况更高危。「疫情完結之後，我們是business as usual，還是可以有些革新？」
3方面存限制 貧者更甚
這種治療有什麼限制？中大醫學院賽馬會公共衛生及基層醫療學院院長黃仰山教授談及3方面：「主要問題是要取藥的病人比較難做，二是病人環境未必許可，不是人人都有Wi-Fi、電腦，尤其生活環境不太好的人；三是安全問題，有些情况如果是面對面，可立即送病人入醫院。」
陳濬靈亦提及貧困者的困境：
「通常在災難、大型事故之後，最受影響一定是窮困的群體，例如住劏房或細單位的家庭，即使說用Skype或Zoom去見精神科醫生或臨牀心理學家，究竟他能否有自己的空間去做這件事？亦有些人根本不能騰空時間就診。香港的貧富懸殊情况很嚴重，存在兩種醫療系統，一是去私家，今日打電話，今晚就有得睇，公立則要等很久，周末及夜晚都沒有服務。這個現象在疫情前已不是很理想，疫情出現後更甚。」
簡單輔導、輕症患者都適用
不過，黃仰山仍覺得遠程醫療有發展空間，「如簡單的counselling（輔導）可以做，以及認知行為治療，又或如果病人比較穩定，可以隔更長時間取藥，中間看有沒有特別情况，這些都有可行性」。陳濬靈解釋，在認知行為療法上，「功課這個環節很重要，如認知的部分，是幫病人察覺思維上令其焦慮或憂鬱的想法，可能是過分怪責自己，或別人說錯一句說話覺得是針對自己等。功課有思維上的，亦有行為上的，例如焦慮症可安排他逐步面對恐懼的事物，如怕蟑螂怕到出不了街，就讓他看跟蟑螂有關的相、影片，甚至最後與蟑螂同處一間房，一步一步來。節與節之間有功課，不止靠見治療師的幾十分鐘」，這些功課便有機會可研究如何透過App等工具進行。
學者：港指引僅方向性欠細節 外國列執行步驟
紐約醫生因不能與病人見面叫苦，在香港私家診所執業的精神科專科醫生雷永昌亦說，2月時不少人因擔心外出染疫而推遲診所預約：「有人會說冇乜嘢不如我唔嚟住喇，或說屋企還有藥，遲些才來覆診。」不過到3月尾左右，隨香港確診個案減少，到診情况開始回復如常。他說沒有以視像診症，「對於我跟病人建立關係、溝通，面對面是最好的選擇」。
他提出一些對遠程醫療的考慮，如無法親身為病人做檢查，「還有私隱問題，軟件或平台會否被hack？中間過程會被錄下？以及如何查證身分？病人到診時我們都有註冊程序」。陳濬靈亦強調，私隱問題是需要解決的一環。雷永昌對遠程醫療在精神科的發展持開放態度，認為視乎科技發展及社會接受程度，亦要看什麼環節、範疇比較用得着，如外國醫生以此交流手術資訊，「另外有些認知能力的評估，如記性檢查，不涉及書寫，香港曾有研究報告指打電話都做到」。
香港醫務委員會去年12月對遠程醫療擬定醫生道德規範指引，雷永昌點出指引中強調醫生提供相關服務，標準應與沒涉及遠程醫療的醫療服務相若，以及應取得病人同意。指引說明醫生應向病人完整解釋服務的限制及私隱事項，及提供遠程或非遠程醫療的醫生負同等責任等。黃仰山比較香港與其他遠程醫療發展更成熟的國家，「那些地方的指引會更清晰進行時要注意什麼，醫委會的指引是方向性的，詳細就暫時未有」。翻查澳洲新南威爾士州政府屬下臨牀創新局（The Agency for Clinical Innovation）的相關指引，內容更詳盡，如在工作流程上列出7個步驟，包括決定所有參與者進行醫療程序的地點、所需的硬件及軟件、進行視像會議前早一步到達地點作測試等。指引鼓勵使用遠程醫療，「如臨牀上能適當運用，遠程醫療是安全、有效及有價值的形式，支援以病人和家庭為中心的護理」。
香港精神健康的疫情，是現在進行式，未知何時終結。雷永昌引述 2009年發表的一份對聯合醫院90名SARS懷疑及確診病人的研究，發現即使在疫後30個月，仍有33.3%人正經歷精神問題。他認為不能直接比較今昔，惟相信疫情觸發的情緒問題會有所滯後，可能在日後逐漸浮現。他亦有為社福機構擔任義務顧問，認為「政府+社福機構+私家醫生」三方合作可更有效提供支援。
伙教師社工 撐DSE考生
精神健康不必過分依賴專業治療，陳濬靈說同樣需要「全城抗疫」，其中他特別關注應屆DSE考生的精神健康。「這一屆考生已承受2019年大大小小的衝擊、壓力，再要他們考試，多少有些未梳理的情緒，面對這場大考是很大的負擔。」他亦參與為中學教師及社工提供線上工作坊，「現在有些學生連Zoom的堂都不上，或老師未必找到這些學生，不用專家講都知道這些是高危群組，我們正幫手鋪路」，為重新開學的日子準備。另外經歷去年社會事件，有些師生關係會更緊密，「要學生見精神科醫生，他未必相信對方，相反建立了互信的老師對學生的影響既直接又快，甚至更有效。我們提倡學校找出這些老師，在教學或事務上減輕他們的負擔，騰空多些時間，專注在這段時間關注學生的健康及精神健康」。
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