20190521-邢懷安：如何照護病人，如何照顧彼此？——談「照護的邏輯」

邢懷安：如何照護病人，如何照顧彼此？——談「照護的邏輯」
沃草烙哲學21 May, 2019


圖／沃草烙哲學

對待病人，我們可以怎麼做？「選擇的邏輯」和「照護的邏輯」是兩種理解臨床實作的方式。在不同的邏輯下，我們會採取不同的行動，這攸關病人的福祉，也影響病人周遭的人們。


消費者或病人？

幾年前，你剛曉得自己罹患糖尿病。你開始注意捷運站內、電視上刊播的血糖機廣告。從確診糖尿病那刻起，你已成為血糖機公司行銷的目標受眾。你是消費者，這些廣告提供你選擇，你進入了這個市場。

然而，廣告呈現的是血糖機這個產品，卻不包含護理師教你如何使用血糖機：怎麼把針扎在指腹、怎麼把血液弄到試紙上、怎麼紀錄檢測結果，以及這些動作是怎麼在重複執行的過程中被重塑等等。醫療總是比看起來複雜。

醫療產品的行銷總是預設消費者在使用該產品後可以有何成果，但若某個使用者沒有體驗到這樣的成果，通常會被咎責與要求調整的不是產品本身，而是使用者個人。

既然市場已經針對需求提供選項，消費者可以透過作出好的選擇來決定自己的處境，彰顯對自己未來的主控權。因此，問題只會出在消費者沒有作好決定，而非關病人身體不可預期的變化，使得這些既定的選項難以貼合浮動的病況。

在《照護的邏輯：比賦予病患選擇更重要的事》裡，人類學者暨哲學家摩爾（Annemarie Mol）指出，這些問題是源自我們很自然地用「選擇的邏輯」來面對醫療，他建議我們轉換角度，使用「照護的邏輯」來讓事情更順利和舒服。

不同於一般哲學上的「邏輯」意指特定的抽象思考方式，在這裡，「邏輯」指的是複雜行為流程背後的指引道理。1

邏輯形塑於每次行動的情境：在特定的情境下，我們會怎麼反應？其他人或這個社會又會給予我們什麼回應？身處這些來回，我們會有怎麼樣的感覺？隨著時間的積累，邏輯逐漸鑲嵌在我們做事的習慣，讓我們直覺地認為，在某些情境下怎麼做會比較恰當或合理。

摩爾認為，在做一般生活選擇的時候，「選擇的邏輯」主導我們的行動，我們即成為消費者。而在照護的情境下，醫病雙方的作為便由「照護的邏輯」主導，我們則可以擁抱病人的身份。比對兩種邏輯的不同，並說明其對醫療實作的影響，便是《照護的邏輯》一書的主旨。


公民或病人？

除了進行消費，「選擇的邏輯」啟動的情境還包括參與民主政治。公民可以選擇自己的政府，也可以透過契約的訂定，選擇如何和他人建立不同的關係。近來，臺灣和其他西方國家藉由法律規範病人與醫護人員的關係，就像以民法規範公民之間的關係。

當你走進診間，你選擇了一段醫病關係。你面前的醫護人員準備要開始工作時，他們和你便在履行契約的內容。在這份契約下，病人不被醫學的權威宰制，就像農奴不被封建領主支配。醫護人員須讓病人參與診斷與照護的選擇，病人則有義務提供真實的病情資訊。

然而，「病人」與「公民」這兩種身份終究有所不同。公民能自主並決定公共事務，仰賴的是控制身體及馴服欲望的能力。無法控制身體就可能成為敵人的奴隸，無法馴服欲望則需要彼此之外的權威解決衝突。但身體如何代謝血糖是無法控制的，有糖尿病的人不能選擇要不要注射胰島素，而且得隨時關注血糖的變化。

面對這些處境，「照護的邏輯」主張不強求病人馴服自己的欲望。美食、飲料會讓血糖升高沒錯，但滿足欲望的愉悅沒有不好。欲望不須被壓抑，重點在於，如何在不壓抑欲望的前提下照顧自己的身體。

「照護的邏輯」強調讓病人與脆弱的身體共存好好生活，而非超越自己的身體進行選擇。對待身體的方式是病人和醫護人員共同協商的。這個過程沒有誰來主導，而是一起嘗試、探索，看看怎麼做會比較好。


選擇的邏輯或照護的邏輯？

「選擇的邏輯」與「照護的邏輯」的差別在於，兩種邏輯形成於不同的情境且具不同目的，蘊含不同的醫療實作圖像，而有不同適用對象。

無論在消費者式或公民式的「選擇的邏輯」，賦予選擇的目的皆為確立決定的自主，以契約規範以避免權力的不對等。在「照護的邏輯」，進行照護的目的則是區分對象的差異與特殊性，關懷、照顧個人的苦痛，維持或提升生活品質。

「選擇的邏輯」適用的對象為相對同質、健康且具自主能力的個體，較不適用相對難以進行良好決策且異質的病患。面對疾病，我們並不總是適合受「選擇的邏輯」引導而行動，因為以確立自主為目的所從事的行動，並不包含對諸多生活困境的照顧。

當我們從不同的邏輯理解臨床工作，其行動的目標如何建立與達成亦會有別。

在「選擇的邏輯」下，你選擇了治療的方式，目標就設立好了，執行治療所用的科技則是相應的手段。「選擇的邏輯」告訴我們，你選擇了目標，科技就會帶你達到那個目標。而在實務上，卻難以於治療前就確定目標。

有鑑於疾病的複雜性，加上治療涉及的科技亦充滿變數，臨床目標實際上會在治療的過程中建立、修改。因此，治療的目標和手段之間的關係，不應被簡化為依據科學知識選擇治療，操作相關技術後執行評估的固定次序。

在「照護的邏輯」下，治療的目標則總是與生活的功能牽連。生活過得下去，治療才是好的。如果你是一個剛得知自己有糖尿病的鋪路工人，初次回診時血糖的量測紀錄可能是空白的。你並沒有選擇不量血糖，而是覺得在同事的注目下一天用探針刺五次手指很不好意思。這難道表示治療失敗了嗎？畢竟，你沒有測到血糖。

不過，護理人員在知道你的難處後，不會就此宣告失敗，而會建議你改成一週五次、每天一次地量測血糖。照護的成敗在於是否能讓病人好好生活，生活的許多環節是病人無法選擇的。但面對失敗，所有身處這段醫病關係的人可以一起修補，重點是我們都不輕言放棄。


如何照護病人，如何照顧彼此

這就是你在《照護的邏輯》會看到的：脆弱的身體、生活的挫折，以及如何修補。摩爾從發生於荷蘭醫院的糖尿病照護過程，分析背後的抽象邏輯，進而說明其如何指引臨床實作。此取徑貼合近來西方科學哲學的轉向，亦即科學實作中的哲學（philosophy of science in practice）。2

科學的實作不僅意指科學家在做什麼，也包含科學如何嵌合在我們的生活中。相較傳統科學哲學取徑聚焦科學理論，科學實作中的哲學深入研究設計、技術操作的細節及使用者的經驗。其重要性在於，當實作的環節化為文字而被描述、解釋，便可檢視其功能與價值。

此外，理論的形塑讓知識易於傳遞，且有利於人們將特定議題的分析結果，轉移至其他方向應用及探索。照護（或照顧）的功夫不會限於醫護工作。愛一個人、維繫其他人際關係的實作也適用「照護的邏輯」。

摩爾的貢獻是把那些隱藏在照護過程中的焦慮、挫折與受苦說出來。在每一段關係裡，無論是家庭、朋友或伴侶關係，每個人都可能是脆弱的。每個人都會受傷，甚至生病。

「選擇的邏輯」告訴我們，在關係裡我們可以是自主的，且關係應該是對等的。然而，這預設了關係中的個體控制身體及馴服欲望的能力，正如成為公民所須具備的條件。「照護的邏輯」關切的則是，在關係裡我們要怎麼行動，面對失敗我們該怎麼辦。這關乎如何釐清彼此的差異與特殊性，以及怎麼據其承接彼此的苦痛。

「照護的邏輯」並不永遠比「選擇的邏輯」好，但摩爾主張：「對於與罹病而難測的身體共處，照護的邏輯絕對比較適合。」我相信對於脆弱而受苦的心靈，這個主張同樣成立。


作者為國立陽明大學醫學系學生、心智哲學研究所研究生、腦科學研究所腦造影實驗室成員，關注精神醫學及醫學哲學議題，經營哲學寫作平台「意識 Consciousness」。
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